DutchEnglishFrenchGerman

Dieren, aerosolen, en ziekenhuismanagement.

Paul Frijters

Als onderdeel van mijn aankomende boek “The Great Covid Panic” hebben we de medische literatuur weer eens doorgespit w.b.t. de karakteristieken van covid. Wat opvalt als je er echt inzit is hoe weinig je in de algemene media te horen krijgt over wat de echte wetenschappers wel niet bedenken en proberen uit te zoeken. In die algemene media krijg je in de lockdown-landen eigenlijk vooral die geïnstitutionaliseerde medici te zien (type Van Dissel) die bar slecht geïnformeerd lijken en nog slechter informeren. Ik wil een drietal zaken bespreken uit die eigenlijke literatuur waarvan het nog niet duidelijk is hoe het nou echt zit, maar waaruit al wel duidelijk is dat de heersende medische kliek naast de pot pist.

            Dieren en covid.

Het is al langer bekend dat nertsen makkelijk covid kunnen krijgen en dat mensen het weer van hun kunnen krijgen[1]. Die hele groep nerts-achtigen (de ‘marterachtigen’) zal het dan ook waarschijnlijk makkelijk kunnen krijgen en doorgeven. Dat vleermuizen het in elk geval kunnen krijgen is al lang duidelijk, en het is ook best aannemelijk dat ze het aan diverse dieren die in hun grotten rondsnuffelen doorgeven.

Het is ook al bekend dat allerlei beesten van mensen covid kunnen krijgen, hoewel andersom nog niet zo duidelijk is. Honden schijnen het bijvoorbeeld wel te kunnen krijgen, maar dat is zeldzaam, en het lijkt erop dat ze het ons niet geven. Katachtigen schijnen het dan weer veel makkelijker te kunnen krijgen: zelfs tijgers in dierentuinen zijn er al mee gesignaleerd. Of dat huiskatten het van andere katten buiten kunnen krijgen en dan weer terug kunnen brengen naar het baasje thuis wordt wel gevreesd, maar is nog niet duidelijk.[2]

Wat veel minder bekend is, zijn de enorme implicaties van deze basiskennis en wat voor hypotheses dat het wel niet aanleiding toe geeft.

Een belangrijke implicatie is dat we never-nooit van covid af gaan komen omdat die ziekte gewoon door zal gaan in diverse dierengroepen en vandaaruit ook weer terug gaat springen naar de mensheid, met allerlei mutaties erbij. Dat is niet te voorkomen en is ook een voorname reden dat de mensheid ook niet van allerlei andere ziektes af heeft kunnen komen: zelfs als een ziekte (zoals TB) niet meer onder mensen voorkomt, zweeft ie nog altijd in diverse diergroepen met het risico dat er weer iets terugspringt. Voor griepachtige ziektes is dat natuurlijk al heel lang bekend.

Kunnen we echt niet alle marterachtigen, vleermuizen, ratten, katten, e.d. vaccineren of uitroeien, zullen sommigen zich afvragen? Nee, daar is geen beginnen aan. Die beesten zitten met zijn miljoenen in kleine holen, boomstronken, grotten, e.d. Ze planten zich snel voort, liften met allerlei vrachtverkeer mee, en zijn cruciaal voor ecosystemen. Nieuw Zeeland heeft wel eens geprobeerd van de marterachtigen af te komen omdat die allemaal nieuw waren voor dat land en dus de inheemse vogels opaten, maar dat is faliekant mislukt. Tegen miljoenen rondscharrelende kleine beestjes viel niets te doen. En Nieuw Zeeland is dan nog maar een klein eilandje vergeleken met het vasteland van Eurazië.

Er zijn ook nog heel andere implicaties waar je nauwelijks iets over hoort. Een belangrijke mogelijkheid is dat de verspreiding van covid in veel gebieden weinig te maken heeft met wat voor beperkingen mensen zichzelf opleggen en dat het veel meer om die beesten gaat. Wellicht is bijvoorbeeld het lage aantal gevallen in Noorwegen minder het gevolg van beleid of menselijk gedrag, en gewoon een afspiegeling van hun fauna en hoe mensen met die fauna omgaan. Dat soort dingen hoor je wel in de vakliteratuur, maar natuurlijk niets in de algemene media die het fabeltje heeft overgenomen dat onze regering ‘controle’ heeft via ‘maatregelen’. Publieke instanties zijn op dit punt schizofreen: ze willen aan de ene kant graag beweren dat mensen het uiteindelijk van vleermuizen hebben gekregen, maar tegelijkertijd dat het risico van besmetting via dieren minimaal is (want anders doen menselijke controlemaatregelen er minder toe). [3]

Er is ook een andere belangrijke mogelijkheid, namelijk dat de bestaande kruis-immuniteit voor covid, vanwege eerdere ziektes die er veel op lijken, ook te maken heeft met de fauna in een gebied. Wellicht is het dus niet alleen zo dat verspreiding van covid afhangt van de fauna, maar ook dat voorgaande immuniteit fauna-gerelateerd kan zijn. Dus een beetje hetzelfde verhaal als de mogelijkheid dat menselijke migratie uit het core-coronagebied (China) verspreiding en kruisimmuniteit kan verklaren, maar dan qua fauna. Misschien heeft Latijns-Amerika bijvoorbeeld, waar covid onverwacht veel slachtoffers gemaakt heeft, dus specifieke fauna: wellicht hadden ze daar niet de beesten om eerdere coronavirussen door te geven, wat dan bevolkingen oplevert die weinig immuniteit hebben voor covid.

Een aardig nieuw onderzoek in die richting, die al wel beschikbaar is maar nog niet gepubliceerd, heeft voor de Congo aangetoond dat het patroon van menselijke covid-besmettingen in dat land veel lijkt op de geografische verspreiding van bepaalde vleermuissoorten die coronavirussen hebben[4]. Dan heb ik het niet over de vraag of covid van vleermuizen kwam (wat nu onwaarschijnlijk lijkt), maar over de andere coronavirussen die al veel langer de ronde doen: sommige vleermuizen hebben ook die andere coronavirussen en verspreiden die dus in elk geval onder mekaar. Die verspreiding onder vleermuizen zelf van die voorgaande coronavirussen schijnt sterk overeen te komen met de ernst van covid in menselijke groeperingen in diezelfde gebieden.

Die onderzoekers vonden ook dat er in de Congo sterke kruisimmuniteit was in die ‘vleermuisplekken’. Dus denken ze dat op een of andere manier die vleermuizen daar eerdere coronavirussen gebracht heeft of heeft helpen verspreiden. Het patroon van covid-besmettingen in andere Afrikaanse landen en Aziatische landen viel volgens hun ook samen met die vleermuisverspreiding, dus speculeren die onderzoekers dat die vleermuizen eerdere golven corona in het verleden verspreid hebben en dat daarom de lokale bevolking nu voor de nieuwe variant een zekere mate van immuniteit heeft. Ze kondigen dan ook aan dat ze in vele landen bezig zijn naar die kruisimmuniteit te zoeken en het verhaal dus rond te maken. Het werd wel tijd trouwens dat zulk onderzoek gedaan werd (ik roep er al bijna een jaar om).

Nou moet je met dit soort onderzoek altijd diverse slagen om de arm houden. Het is bijvoorbeeld onwaarschijnlijk dat vleermuizen veel direct contact hebben met mensen, al is het maar omdat vleermuizen veelal in grotten zitten waar mensen nagenoeg niet dichtbij wonen, dus er zijn waarschijnlijk andere dieren nodig voor een virus om van vleermuis naar mens te komen. Dus het gaat sowieso niet alleen om vleermuizen, maar ook om andere fauna en de gemakkelijkheid waarmee die mekaar in hun omgeving en hun klimaat kunnen aansteken.

Ook is het natuurlijk zo dat het een tijdje duurt voor vleermuizen mekaar in verre streken infecteren met een nieuwe ziekte, dus het zal niet zo zijn dat alle vleermuisgroepen alle coronavarianten gehad hebben. Men moet dus geen perfecte match verwachten tussen vleermuisverspreiding en kruisimmuniteit. Bovendien is het belang van vleermuizen in de verspreiding vooral in de langeafstand besmetting omdat ze vliegen, terwijl voor landen die niet door water gescheiden zijn andere dieren veel belangrijker kunnen zijn. Dus is bijvoorbeeld in het vasteland van Europe wellicht van groter belang wat allemaal wel niet over de grenzen loopt. Enz.: er zit nog een hele puzzel tussen vleermuizen die coronaziektes hebben en de immuniteits- en verspreidingspatronen onder mensen.

Toch is het een razend interessante hypothese die je heel anders doet denken over al het gewauwel dat regeringen uitslaan over covid. Die onzekerheden in de coronapuzzel bij verspreiding via vleermuizen geldt namelijk ook voor alle andere verhalen over verspreiding, dus al dat stoer doen van het RIVM en het OMT die doen alsof ze alles weten over verspreiding is volstrekte onzin. Ze blaten maar wat.

            Aerosolen encore

Zelfs de Nederlandse regering weet ondertussen dat covid vooral via aerosolen doorgegeven worden. Als ze Maurice de Hond gewoon hoofd van het OMT hadden gemaakt, wat ze meteen in April 2020 hadden moeten doen toen die overduidelijk ver voorbij het niveau was gekomen van het RIVM, hadden ze dat al meer dan een jaar eerder geweten. De enorme implicaties en hypotheses die dan naar voren komen zijn echter veel minder bekend, mede omdat alle energie ging in het negeren van de basiswaarheid over aerosolen. Laten we een aantal implicaties die in dat welles-nietes spel bedolven werden doornemen.

Een bekende implicatie is dat indoor-evenementen super-spreader events kunnen zijn, een hypothese waar veel bewijs voor is. Ook bekend is dat seizoenen en luchtvochtigheid een groot effect hebben op die aerosolen en dus ook de verspreiding. Dat Europa nu nagenoeg corona-vrij is heeft dus veel meer met het weer te maken dan beleid.

Wat minder bekend is, is dat als aerosolen ertoe doen, ook de specificaties van de airconditioning en de architectuur van gebouwen ertoe doet. In een gebouw met lage verdiepingen zullen de aerosolen zich anders verspreiden dan in een gebouw met hoge plafonds. Tevens, in een gebouw dat lucht rond blaast van kamer naar kamer, worden die aerosolen ook rond geblazen. Ook de drukte van het gebouw doet ertoe: aerosolen kunnen zich verspreiden over een heel gebouw, waardoor een individu dus waarschijnlijker covid krijgt in een groot en druk gebouw dan een lege omdat er dan waarschijnlijker iemand besmet is. In een klein gebouw of eentje waar de airconditioning parallel loopt (iedere kamer zijn eigen toevoer en afvoer), heb je die verspreiding minder.

In landen waar airconditioning niet te vermijden is, omdat het ofwel te heet ofwel te koud is, is dus het type gebouw en type airconditioning van belang. Als zwakke oudere kun je dus waarschijnlijk beter in een klein verzorgingshuis met parallelle airconditioning en hoge plafonds zitten, dan in een groot verzorgingshuis met vele anderen, lage plafonds, en doorgeschakelde airconditioning. Die zaken zullen er denk ik veel meer toe doen wbt besmetting dan of je als een gevangene leeft die haar kerngezonde familie niet binnen mag ontvangen.

Wat dit bijvoorbeeld ook betekent is dat mondkapjes in grote ziekenhuizen zo futiel als maar zijn kan is: die aerosolen hangen daar gewoon rond en zijn niet tegen te houden. Grote ziekenhuizen en verzorgingshuizen zijn wat dat betreft vrij ideale covid-distributiecentra. Het zijn super-spreader plekken, die ook nog eens keer de covid-patiënten krijgen die de super-aanstekers zijn. Dat laatste is trouwens wel bekend, maar regeringen kunnen er vrijwel niets aan doen, behalve dan toegeven dat ze er niets aan kunnen doen, waar ze allergisch voor zijn en het dus niet over hebben. Liever sluiten ze de gezonde bevolking op en doen ze net alsof loslopende burgers enorm van belang zijn voor verspreiding, in plaats van de overheidsgebouwen en de zwakkeren zelf.

Dat juist waar de zwakkere ouderen veel zitten de gebouwen en de ventilatie ideaal zijn voor de verspreiding van covid via aerosolen, heeft trouwens nog een heel andere belangrijke implicatie. Namelijk, het is waarschijnlijk dat een veel groter deel van de oudere zwakkere bevolking al in aanraking met covid is geweest dan de rest van de bevolking die niet in die plekken leeft of komt. Dus serologiepercentages of andere statistieken over hoeveel van de hele bevolking al covid gehad heeft zijn beperkt relevant voor de vraag hoeveel meer mensen er nog zware risico’s lopen: alleen de verspreiding onder risicogroepen doet er echt toe. Natuurlijk is het wel makkelijk om de bevolking op dit punt te misleiden, door net te doen alsof de voorgaande verspreiding gelijkmatig geweest is in de hele bevolking. Ook vele wetenschappers vallen in die kuil.

Die aerosolen hebben nog meer implicaties. Een ervan is dat wat mensen met hun neuzen doen wel eens belangrijk kan zijn. In delen van O-Azie schijnen ze hun neuzen vaak intern te wassen en de hypothese gaat rond dat dat effect heeft op hun vermogen om via die aerosolen aangestoken te worden[5]. Het zal mij verbazen als intern neuswassen iets oplevert, maar het is natuurlijk mogelijk tot het tegendeel bewezen wordt. Ik zie de volgende fabrikant al die hier in Nederland ook een markt in ziet en dan via vriendjespolitiek de regering zover krijgt het verplicht te stellen voor van alles en nog wat!

De volle implicaties van het aerosolenverhaal zijn dus nog lang niet uitgekristalliseerd en zeker niet bekend bij de algemene bevolking, laat staan de regering.

            Management en verantwoordelijkheid

Bijna iedereen, ook ik, wil graag dat ziekenhuizen goede zorg leveren aan covid patiënten en andere zorgbehoevenden. Bekend zijn de verhalen van hoe zwaar sommige hulpverleners het wel niet hadden toen hun werkplek (het ziekenhuis) vol zat met klanten (patiënten). Wat veel minder bekend is, is hoe druk op managers precies het omgekeerde kan bereiken van wat bedoeld is: des te meer druk om geen covid-doden of covid-infecties te hebben in het ziekenhuis, des te meer je er vaak juist creëert ergens in het hele zorgsysteem.[6]

Het basisprobleem is dat een manager in het nieuwe hiërarchische systeem de prikkel heeft om het te doen lijken of ie weinig infecties en doden heeft veroorzaakt. Hij wordt niet afgerekend op wat eigenlijk gebeurd, en dat levert keer op keer een probleem op.

Bezie een aantal situaties en zet jezelf in de schoenen van een ziekenhuismanager die zich bekeken weet door het OMT en het RIVM, die data krijgen van hoeveel mensen er in dat ziekenhuis positief getest waren (en waar die patiënten dan waren), en hoeveel er met covid daar overleden.

Stel je voor dat je als manager te horen krijgt dat die aerosolen betekenen dat je covid-patiënten niet naast andere patiënten moet zetten omdat ze mekaar dan aansteken. Namelijk, dat OMT zou dan zien dat patiënten die geen positieve covid test hadden wel een positieve test kregen tijdens hun ziekenhuisverblijf. Jij als manager wordt gevraagd er wat aan te doen. Wat doe je?

Een ‘oplossing’ is om in de wachtkamer iedereen die het ziekenhuis binnenkomt een test af te nemen voor ze verder gesorteerd worden in covid en niet-covid. Aldus gebeurde in vele plekken. Klinkt logisch toch? Klinkt toch alsof die manager zijn verantwoordelijkheid neemt en via een test te weten komt wie die waar moet stoppen voor minimale risico’s?

Het klinkt inderdaad logisch, maar het is het niet. Want wat creëer je dan in die wachtkamer? Een hele groep patiënten bij elkaar, met dezelfde lucht, waaronder zowel covid-patiënten en niet-covid patiënten. Met kapjes op weliswaar, maar die zijn symbool van onderwerping, niet iets nuttigs. Terwijl de patiënten wachten op hun test en hun testuitslag kan dat virus zijn gang gaan en nog veel net-aangestoken patiënten veroorzaken, die dan weer over het hele ziekenhuis verspreid worden. Sterker nog, omdat die test tijd en moeite kost, is die wachtkamer natuurlijk veel voller dan als die tijd besteed werd aan het helpen van patiënten.

Dat soort gevolgen zijn echter niet zichtbaar voor het OMT en dus ook geen probleem voor die ziekenhuismanager. Die nieuwe covid-gevallen die in de wachtkamer aangestoken werden, worden gezien als ‘onverklaarbare verassing’ in de cijfers van dat ziekenhuis. Die manager wordt niets aangerekend, tenzij wellicht dat er nog vaker getest moet worden om de patiënten ook later nog weer te herverdelen. Nergens in het systeem wordt eigenlijke besmetting gemeten (wat ook niet doenlijk is).

Dit soort onverwachte effecten zijn een heel bekend probleem in de management literatuur: als je niet echt kunt meten wat je wil beheersen (besmettingen) en in plaats daarvan een zwak-gerelateerde statistiek gebruikt (een test van wie al zwaar besmet is), gaat je onherroepelijk de mist in. Een manager gaat dan verkeerde dingen doen omdat ie op het verkeerde wordt aangesproken.

Een volgend voorbeeld. Stel je voor als manager dat je te horen krijgt via een memo van het ministerie dat werkteams mekaar kunnen aansteken als er eentje in dat team besmet is. Of je iets aan dat risico kunt doen.

Wat doe je dan als manager? Een mogelijkheid is weer om te gaan testen en dan hele werkteams thuis te houden als er eentje besmet is gebleken. Dat heb je alleen werkteams in het ziekenhuis die ‘onbesmet’ zijn volgens de test en dus niet meer de patiënten kunnen aansteken. Klinkt logisch toch? Een toonbeeld van verantwoorde voorzichtigheid, toch?

Nou, nee dus, precies het omgekeerde. Want waar word je dan ook toe gedwongen als je team na team lang thuislaat? Dan moeten de bestaande teams dus veel langer werken, waardoor ze zwakker worden, fouten maken, en zelf ook eerder besmet worden. Veel erger nog is dat je gewoon niet genoeg verzorgers hebt en je er dus wat van buiten moet halen, zoals uit andere regio’s. En daarmee organiseer je zelf de verspreiding van covid over het hele land want die testen zijn niet perfect en sluipen er dus altijd gevallen tussendoor! En als je niet andere verzorgers uit andere regio’s haalt, dan zal je het probleem krijgen dat je niet genoeg expertise hebt en dus je patiënten zal moeten sturen naar andere ziekenhuizen in het land … waarmee je dan ook weer zelf aan de verspreiding doet.

Dus je kunt niet winnen: in een poging niet de schuld te krijgen van werkteams die mekaar aansteken, wordt je welhaast gedwongen zelf verspreider te worden van covid over het land. Van dit soort mechanismes bestaan er tientallen. Waar het op neerkomt is altijd dat als je een manager afrekent op iets wat er eigenlijk niet direct toe doet, hij gedwongen wordt veel grotere problemen te veroorzaken waar die niet op afgerekend wordt.

Hoe zou je dit eigenlijk moeten aanpakken? Eigenlijk zou je een verzorgsysteem moeten hebben met integere managers en professionals die samen bespreken hoe ze de risico’s voor de maatschappij als geheel zo klein mogelijk houden. Die managers en professionals weten namelijk zelf het beste hoe hun keuzes door de rest van het systeem heen werken, dus als je ze aanspreekt op hun gemeenschapszin, in plaats van hun angst voor standjes, zullen ze met redelijke oplossingen en afwegingen aankomen die hun lokale omstandigheden respecteren. Zo werken ze in Scandinavië.

Maar wat is dan cruciaal om lokale professionals de goede afwegingen te kunnen laten maken? Eerlijke informatievoorziening over mogelijke behandelingen, hoe dat besmettingen echt gaan, of maskertjes zin hebben, welke middelen er eigenlijk zijn, wie wel en niet een grote potentiele besmettingshaard is, etc. Kortom, wat je nodig hebt om gemeenschapszin zijn werk te laten doen is openlijk praten over wat je wel weet en wat je niet weet: de waarheid en de onzekerheid daarover. En laat juist dat nu politiek onmogelijk zijn voor een regering, OMT, en RIVM, die als hoogste goed hun eigen macht en status hebben. Openlijk praten over onzekerheden is hun een verschrikking. Eerlijke externe discussie en informatie kan echt niet omdat nep-zekerheid en controle uitgestraald moet worden. Dus het OMT en het RIVM zijn niet de oplossing van het corona-beheersprobleem, maar een grote oorzaak van dat probleem.

Voor wie de ogen opent is het coronaverhaal dus volstrekt anders dan de media, de regering, en hun adviseurs doen voorkomen. Die kliek weet veel minder dan ze beweert, ziet nog niet de volle implicaties van wat men al wel weet, en dwingt de hele zorgsector het verkeerde te doen door hun nep-controle en nep-waarheid. De liefde voor macht gaat niet samen met waarheid.

Paul Frijters is emeritus professor welzijnseconomie aan de London School of Economics 

Bronnenlijst:

[1] https://www.bbc.com/news/science-environment-54842643

[2] https://www.cdc.gov/healthypets/covid-19/pets.html

[3] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/animals.html

[4] https://doi.org/10.1101/2021.04.28.21256243

[5] https://doi.org/10.1177/2058738420941757

[6] https://clubtroppo.com.au/2021/02/03/covid-congestion-effects-why-are-lockdowns-so-deadly/

Meld je aan voor de nieuwsbrief